お問合せの内容をお選びください。 ※複数選択可
必須 | |
| ※「資料請求」を選択いただいた方には、資料を送付いたします。 |
| お名前 必須 | 姓 名 |
| フリガナ 必須 | セイ メイ |
| パルシステム千葉にご加入されていますか? 必須 | |
| パルシステム千葉の組合員の方は、組合員番号を入力してください | |
| 郵便番号 必須 | - |
| 都道府県 | |
| 市区町村 | |
| 町名番地 | |
| ビル建物名 | |
| Eメールアドレス | |
| 電話番号 必須 | -- |
| 連絡可能な電話番号 | -- |
年齢 ※任意
| |
性別 ※任意
| |
入居予定者とのご関係 ※任意 |
|
参加をご希望の方は、ご希望の日時を第二希望まで入力してください。 ※状況によりご希望日時に添えない場合がございます。その際は改めてご連絡いたします。
|
| 第一希望 日程
| 年月日 |
| 第一希望 時間 | |
| 第二希望 日程
| 年月日 |
| 第二希望 時間 | |
| パルシステム千葉のサービス付き高齢者向け住宅は、何で知りましたか。 | |
| その他、ご不明な点などございましたらご記入ください。 | |