ご当選商品申込みフォーム
ご当選おめでとうございます!以下の項目にご入力いただき、送信してください。
後日担当者よりご連絡させていただきます。
※すでにパルシステムをご利用の方はプレゼント対象外となります
。お申込みいただけません。
あなたが申し込んだ景品は「
中濃ソース
」です。
上記に景品名が表示されていない場合は、申し込んだ景品名を記入してください。
お名前
(必須)
姓
名
フリガナ
(必須)
セイ
メイ
メールアドレス(半角英数字)
(必須)
電話番号
※ハイフンを含めずご記入ください。
(必須)
郵便番号
(必須)
-
都道府県
(必須)
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
(必須)
町名番地
(必須)
建物名・部屋番号
生協含め、食材の宅配を利用していますか?
(必須)
利用している
利用していない
過去に利用していた
何からお申込みされましたか?
(必須)
メルマガ(ままのて)
その他
未就学児のお子さまはいらっしゃいますか?
(必須)
いる
いない
連絡がつきやすい時間帯
(必須)
9:00~11:00
10:00~12:00
12:00~15:00
15:00~17:00
17:00~19:00
19:00~20:00
ご自身の年齢を選択してください
(必須)
10代
20代
30代
40代
50代
60代以上
※すでにパルシステムをご利用の方はプレゼント対象外となります。
※このフォームは千葉県にお住まいの方を対象としています。
※当申込みフォームは、個人情報保護のためSSL暗号化通信を使用しています。
※いただいた個人情報は、パルシステム千葉からのご案内以外の目的には使用しません。
>
パルシステム千葉の個人情報保護方針
(新しいウィンドウが開きます)