見守り安心サービス申請書の送付申し込み
事前に見守り対象者（組合員）とサービス利用についてご確認の上、送付申し込みをお願いいたします。
尚、後日送られてくる申請用紙にて生年月日などのご記入漏れのないようにご協力お願いいたします。 |
| 見守り対象者と確認しましたか？ [必須] |
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▼見守り対象者について |
| 見守り対象者の氏名（漢字） [必須] |
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| 見守り対象者の氏名（フリガナ） [必須] |
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| 組合員番号（半角数字8桁） [必須] |
※ 組合員番号とは、組合員ひとりひとりが持つ8桁の番号です。カタログに同封されている「お届け情報」や「注文用紙」、または注文サイトの「 Myメニュー」に掲載しております。
▼お届け情報イメージ
▼注文用紙イメージ
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▼申請者について |
| 申請者の種別 [必須] |
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| 申請者の氏名（漢字） [必須] |
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| 申請者の氏名（フリガナ） [必須] |
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| 組合員番号（半角数字8桁） ※組合員の方は組合員番号をご記入ください。 |
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| 郵便番号（半角数字） [必須] |
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| 都道府県 [必須] |
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| 市区町村 [必須] |
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| 町名・番地 [必須] |
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| 建物名 |
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電話番号（半角数字）
※市外局番含め、ハイフンなしでご入力ください。 [必須] |
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| 入力例：0312345678 |
| メールアドレス（半角英数字） [必須] |
※確認のため、もう一度ご入力ください。
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| 連絡希望時間 [必須] |
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| 土日を除く祝日を希望される方はそのご希望日をご記入ください。 [必須] |
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| 入力例：10月10日（月）スポーツの日でしたら16時以降で在宅しています |