お友だち紹介入力フォーム

こちらはお友だちをご紹介いただくための専用の入力フォームです。
紹介元である「あなた」とパルシステムでんきへの切り替えを希望されている「お友だち」の情報をご入力ください。

１．組合員情報を入力してください
※は必須項目です
あなたが加入している生協 ※
あなたの組合員番号
半角英数でご入力ください
※
あなたの組合員名
全角でご入力ください
※
ご連絡用メールアドレス
半角英数でご入力ください
お手数ですが、確認のため二回ご入力ください
※
上記紹介特典よりどちらかお選びください
メインの商品以外は企画によって変わります
※
【紹介特典の注意事項について】
（1）本特典は、お友だちの電気のご利用が確認された後のお届けとなります。ご利用が確認できるまでは1ヶ月ほどかかる場合があります。
（2）本特典は「パルのはこ（宅配便）」にてお届けします。
（3）お届け前にご希望の配達日と配達時間帯を確認させていただきます。ご入力いただいたメールアドレス宛に確認メールをお送りいたしますので、必ずご返信いただきますようお願いいたします。
※本特典はご希望の配達日・配達時間帯が確認できるまでお届けできません。予めご了承ください。
（4）本特典は2025年3月31日までにお友だちが新規申込されていることが条件となります。

上記（１）～（４）についてご確認ください。 ※

２．「お友だち」の組合員情報を入力してください
お友だちが加入している生協
パルシステム以外の場合は未選択でかまいません。
お友だちの組合員番号
半角英数でご入力ください
組合員ではない場合は未入力でもかまいません
お友だちのお名前
全角でご入力ください
※
お友だちのご連絡先
半角英数でご入力ください
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お友だちへのご連絡方法について
ご連絡をとるのに都合の良いお日にち・お時間帯などございましたらご記入ください