手数料減免特典申請受付フォーム

各種特典の詳細と申請書類を画像で提出される方は、こちらのフォームより行ってください。
※このフォームは群馬・栃木(足利/佐野)エリア限定のフォームです。

各特典の提出書類は以下のとおりです。

■ベイビー特典・・・【母子健康手帳

■キッズ特典・・・【お子さんの健康保険証

■ハンズ優遇・・・【各手帳

※以下のいずれかに該当する方も対象です(新規追加)。

  • 75歳以上で運転免許証を返納した方(同居世帯内も運転不可)・・・【免許返納証明書
  • 後期高齢者(75歳以上)で単身世帯の方・・・【年齢確認ができる書類
  • 要介護4以上の認定を受けている方が同居する世帯の方・・・【介護保険被保険者証

★タベソダをご利用の方
■タベソダキッズ特典・・・【母子健康手帳または、お子さんの健康保険証


※健康保険証の写しを提出する際は、被保険者等記号・番号が写らないよう加工しご提出ください。

以下の要項を入力後、ご送信ください。
組合員番号
新規組合員で、組合員番号が未発行の方は11111111とご記入ください。
組合員名
パルシステムに登録している電話番号 --
メールアドレス
ご所属の配送センター
申請する特典
提出書類選択

<提出する書類>
※ベイビー特典・・・【母子健康手帳】
※キッズ特典・・・【お子さんの健康保険証】
※ハンズ優遇・・・【各手帳】

※以下のいずれかに該当する方も対象です(新規追加)。

  • 75歳以上で運転免許証を返納した方(同居世帯内も運転不可)・・・【免許返納証明書
  • 後期高齢者(75歳以上)で単身世帯の方・・・【年齢確認ができる書類
  • 要介護4以上の認定を受けている方が同居する世帯の方・・・【介護保険被保険者証
※タベソダキッズ特典・・・【母子健康手帳または、お子さんの健康保険証】


◆健康保険証の写しを提出する際は、被保険者等記号・番号が写らないよう加工しご提出ください。


その他 特記事項などあれば、ご記入ください。

お問い合わせ

生活協同組合 パルシステム群馬

TEL:027-384-4774
受付時間:月-金曜日 8:30-20:00/土曜日8:30-13:00

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