パルシステム茨城 栃木
手数料減免制度申請フォーム

以下の要項を入力・選択後、ご送信ください。

<ご用意いただくもの>
ベビー特典・・・・・母子健康手帳
シルバー優遇・・・・住民票(世帯全員が65歳以上で、尚かつ全員分の年齢を確認します。)
ハンズ優遇・・・・・身体障がい者手帳、療育手帳、精神障がい者保健福祉手帳のいずれか
自立支援医療制度優遇(精神通院医療・育成医療)・・・・・0歳から18歳未満で自立支援医療制度(精神通院医療・育成医療)により医療費自己負担軽減を受けている方がいらっしゃる世帯。精神通院医療・育成医療の自立支援医療制度適用の確認が取れるもの

【ご注意ください】
「タベソダ」をご利用の方は、減免制度の適用外になります。
お申込みはいただけませんので、ご了承ください。

問1. 組合員番号 [必須]
組合員番号はお届け情報または、「マイページ」上部に記載されています。
まだ組合員番号が発行されていない方は、000とご記入ください。
問2. 組合員名(漢字) [必須]
問3. 電話番号
パルシステムにご登録のもの
[必須]
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問4. メールアドレス(半角英数字)
受付確認メールを送信いたします
(任意)
問5. ご所属の配送担当センター [必須]
問6. 申請される減免制度 [必須]


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