紹介おためしセット申込フォーム
受付期間：3月2日（月）10時まで
以下の要項を入力・選択後、ご送信ください。
ご紹介していただくお友だちはパルシステム配達エリア内（東京・神奈川・千葉・埼玉・茨城・栃木・群馬・福島・山梨・長野・静岡・新潟）の方が対象となります。 |
[組合員用] |
| 所属生協 [必須] |
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| 組合員番号（半角数字、8桁） [必須] |
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| 組合員氏名（漢字） [必須] |
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| 組合員氏名（ふりがな） [必須] |
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| 電話番号 [必須] |
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| メールアドレス [必須] |
| メールアドレス
メールアドレス（確認用）
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| ご希望の特典をどちらかお選びください。 [必須] |
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| 「特典1」を選ばれた方はご希望のおためしセットをお選びください [必須] |
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[お友だち・ご親類用]
※下記にはご紹介していただくお友だちやご親類の情報をご記入ください。
パルシステム配達エリア内（東京・神奈川・千葉・埼玉・茨城・栃木・群馬・福島・山梨・長野・静岡・新潟）の方が対象となります。
※一部配達をしていない地域があります。 |
| ご紹介していただく方の氏名（漢字） [必須] |
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| ご紹介していただく方の氏名（ふりがな） [必須] |
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| 郵便番号 |
| - |
| 都道府県 [必須] |
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| 市区町村 [必須] |
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| 町名番地 |
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| ビル建物名 |
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| ご紹介していただく方の電話番号 [必須] |
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| ご希望のおためしセットをお選びください。 [必須] |
※商品やパッケージは予告なく変更となる場合がございます。 |
お預かりした個人情報は、パルシステム生活協同組合連合会 個人情報保護方針に則り厳正に管理いたします。
お問い合わせへの返答、確認以外の目的に利用することはございません。 |