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| 姓 名 |
| フリガナ（全角カタカナ） ※ |
| 姓 名 |
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1．投稿コーナー投稿するコーナーにチェックを入れ、記入欄にご記入ください。※任意
① 教えてちょーだい ※任意 |
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| 記入欄（150字以内でご記入ください） ※任意 |
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② フリートーク＆フォト ※任意※画像やイラストは下記の「2.画像・イラスト添付欄」から、お送りください。
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| 記入欄（150字以内でご記入ください） ※任意 |
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| ③ 「どりーむぺいじ」へのご意見・ご感想、パルシステム神奈川へのお便り ※任意 |
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| 記入欄（150字以内でご記入ください） ※任意 |
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| ニックネーム（記入がない場合はイニシャル） ※任意 |
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| 投稿文の機関誌への掲載について ※任意 |
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| 2.画像・イラスト添付欄 ※任意 |
※添付する画像やイラストのサイズは3MBまででお願いします。
※画像やイラストが添付できない場合は、別途Eメール（palkana-kouhou@pal.or.jp）にて送付してください。
その場合も一度に3ＭＢを超えると受け取りができませんので、ご了承ください。 |
| 投稿画像・イラストの説明（キャプション）（100字以内でご記入ください） ※任意 |
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| 3.クイズまちがいさがし解答欄 まちがいの番号の前にチェックを入れてください。 （6カ所以上にチェックを入れた場合、無効となりますので、ご注意ください）
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| 【アンケート】今月号で興味をもたれたページを教えてください。 ※複数回答可 |
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