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※ご紹介は、お友だち・ご親類が神奈川県にお住まいの場合に限らせていただきます。また、事前にお友だち・ご親類のご承諾をお取りください。
※ご紹介者様がパルシステム神奈川の組合員様かつ被紹介者様もパルシステム神奈川へご加入いただいた場合限定となります。
※インターネット加入は対象外となります。

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