お友だち紹介キャンペーンお申込みフォーム


※ご紹介は、お友だち・ご親類が神奈川県にお住まいの場合に限らせていただきます。また、事前にお友だち・ご親類のご承諾をお取りください。
※お預かりしました個人情報は、パルシステムに関するご案内以外の目的にはいっさい使用いたしません。
※現在ご利用をお休みされている組合員は対象外です。
※お友だち・ご親類がインターネット加入された場合は対象外となります。

「*」は必須入力項目です。


ご希望の『ぷちギフト』
お友だち用『ぷちギフト』をお選びください
あなた用『ぷちギフト』をお選びください
あなた(組合員)の情報
お名前(漢字)
 姓  名
組合員番号(半角数字、8桁)
電話番号
(半角数字・パルシステムにご登録の電話番号)
--
メールアドレス(半角英数字)


(確認用)
ご紹介いただける方(お友だち・ご親類)の情報

※お友だち・ご親類に紹介特典をお届けするため、連絡可能なお名前・電話番号・ご住所をご記入ください。
※個人情報保護の取り組みのため、お友だち・ご親類の詳しいご住所は任意でのご記入となります。ご記入されない場合は、パルシステムからお電話で確認させていただきます。
※お友だち・ご親類に特典をお届けできる住所を確認できることが紹介特典プレゼントの条件となります。
お名前(漢字)
 姓  名
お名前(フリガナ)
 姓  名
郵便番号
-
都道府県
※神奈川県にお住まいの方限定です
市区町村
番地
ビル建物名
電話番号
(半角数字・日中連絡可能な番号)
--
連絡希望の時間帯
その他自由記入欄
ご質問・ご要望などありましたら入力ください(全角・半角200文字)

当サイトは個人情報保護のため、SSL暗号化通信を採用しています。
パルシステム神奈川の個人情報保護方針