ステーションパルお申し込みフォーム


下記事項をご入力のうえ、「内容確認」ボタンを押してください。
氏名 [必須]
フリガナ
セイ
メイ
現在パルシステムをご利用されていますか? [必須]
組合員番号(8桁)
パルシステムをご利用中の方は、組合員番号をご入力ください。
組合員番号はお届け情報や請求書、OCR注文用紙に記載がございます。
配達について
パルシステムをご利用の方は、いずれかお選びください。
ご希望の受け取り施設を選択してください。 [必須]
ご希望の曜日を選択してください。
※複数の曜日で受け取り可能な施設に限ります。
  各施設の受け取り可能曜日をご確認ください。
 
招待コードがある方は入力してください。
※入力がない場合は受け取り施設からのご招待にはなりません。
メールアドレス [必須](半角英数)
ご利用可能なメールアドレスをご入力ください。

確認のため、再度ご入力ください。
折り返しの電話番号 [必須]--
ご希望の連絡時間帯(複数回答可) [必須]
ご要望等(1000文字以内)

当サイトは個人情報保護のため、SSL暗号化通信を採用しています。
パルシステム神奈川の個人情報保護方針