「パルシステム自転車保険・手続き申請書」申請フォーム

「パルシステムの自転車保険」に関するお手続きをご希望の方は、以下の点にご注意の上、下記フォームよりご申請ください。
  • 本申請フォームでのご申請だけでは、手続きは完了しません。ご申請により、手続き書類を自転車保険登録住所に発送させて頂きます。手続き書類をご返送頂くことにより、手続きが完了となります。
  • 「住所変更」、「名義変更」、「組合員番号の変更」など、「本申請フォームに記載のないお手続き」をご希望の場合は、下記代理店窓口までご連絡ください。
※尚、緊急事態宣言により、弊会では出勤人数を制限しております。受付順に順次発送させて頂きますが、書類発送まで1週間程お時間を頂く場合がございます。お待たせして申し訳ございませんが、ご承知置きの程お願い致します。
【ご申請の前にご確認ください】
本申請フォームでは、「既契約の全契約」を変更・解約する場合のみ、お手続き可能となります。
※(例)3契約中1契約だけ解約、変更などする場合は、下記代理店窓口までご連絡ください。
■申請内容を選択してください
 ※いずれか1つ選択可 [必須]
 追加申込はこちらからお手続きをお願いいたします。
【※1】解約届のご返送は月末締め ⇒ 翌々月1日までの補償となります。また、未消化分の保険料がある場合は、後日ご返金させて頂きます。
【※2】2021年2月末までに書類のご返送が必要となります。
■コース変更の場合、以下から変更内容を選択してください [必須]
 ※個人型へ変更の場合、申込人数を入力してください [必須]
 個人型申込 
 *半角数字
■生協名 [必須]
■組合員番号 [必須]
*最大8桁の半角数字
■組合員氏名 [必須]
■電話番号 [必須]
--
■日中の連絡先
 上記電話番号と異なる場合は以下に入力してください [必須]
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■メールアドレス [必須]

*確認のため、もう一度ご入力ください
【代理店窓口】
パルシステム共済生活協同組合連合会 保険事業部
0120-201-342
(営業時間:月~金曜日午前9時から午後5時30分まで 年末年始除く)
【個人情報の取り扱いについて】
お預かりした個人情報は、当会及びパルシステムグループ、委託を受けている保険会社などや業務委託先の各種商品やサービスの案内・提供・維持管理のために使用し、それ以外には使用しません。個人情報保護に関する基本方針につきましては下記をご確認ください。
パルシステム共済生活協同組合連合会の個人情報保護方針


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