個人用火災総合保険
安心あっとホーム・すまいるリビングお見積り請求フォーム |
お客様情報 |
■お名前（ご契約者様）[必須] |
姓 名 |
■お名前フリガナ（ご契約者様）[必須] |
セイ メイ |
■所属の生協名[必須] |
パルシステムに未加入や他生協に加入されている方は「未加入」を選択してください |
■組合員番号[必須] |
※最大8ケタの数字
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■住所[必須] |
| 〒- |
都道府県[必須] |
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市区町村[必須] |
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町名番地[必須] |
※番地のみを入力の場合は全角で入力してください |
ビル建物名 |
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■電話番号（自宅または携帯）[必須] |
-- |
■メールアドレス[必須] |
※確認用 |
■世帯主の年齢[必須] |
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■家族構成[必須]
大人 |
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子供（18歳未満） |
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見積り対象の建物情報 |
住宅の一部を店舗や事務所として使用している場合はご相談ください |
■所在地について[必須] |
| 「上記と異なる」場合は所在地を入力してください |
所在地[必須] |
| 〒- |
都道府県[必須] |
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市区町村[必須] |
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町名番地[必須] |
※番地のみを入力の場合は全角で入力してください |
ビル建物名 |
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■持家・賃貸[必須] |
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■柱の構造[必須] |
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木造の場合は耐火性能を選択してください[必須] |
耐火性能について
「住宅購入時のパンフレット」「設計仕様書」「確認済証」などで確認できます。不明な場合は施工業者、住宅メーカーにお問い合わせください。
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■建築年月[必須] |
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年※数字を入力
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月※数字を入力
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■専有面積[必須] |
一戸建ての場合：全ての階の合計面積
共同住宅の場合：専有部分の面積
※数字を入力
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専有面積の単位[必須] |
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■他社契約の有無 |
「あり」の場合は以下を入力してください
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保険期間
＜開始年月日＞ |
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年※数字を入力
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月※数字を入力
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日※数字を入力
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＜終了年月日＞ |
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年※数字を入力
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月※数字を入力
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日※数字を入力
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建物の保険金額（単位：万円） |
| 万円 |
家財の保険金額（単位：万円） |
| 万円 |
地震保険 |
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保険料（単位：円） |
| 円 |
上記保険料の支払い方法 |
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契約に関するご希望 |
■保険の目的[必須] |
※賃貸の場合は家財のみとなります
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■地震保険の希望[必須] |
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■補償開始希望日 |
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年※数字を入力
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月※数字を入力
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日※数字を入力
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お見積りについて |
お見積り書の作成にあたり確認事項が発生した場合、ご入力いただきましたお電話番号に担当者よりご連絡させていただく場合がございますので、以下のご回答をお願いいたします。 |
■連絡がつきやすい時間帯 |
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- ご入力いただきましたご住所にお見積り書とパンフレットを郵送させていただきます。
- お見積りは、ご入力いただいた情報をもとに再調達価額※を評価し、保険金額と保険料を算出致します。
保険金額の指定がございましたら、ご希望・ご質問の欄にご入力ください。
※再調達価額とは、保険の対象である建物または家財と同等のものを新たに建築あるいは購入するために必要な金額をいいます。
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ご希望・ご質問 |
■ご希望・ご質問など自由に入力してください |
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本お見積りに関するお問い合わせ
TEL：0120-399-788
受付時間
平日9：00～17：30
（土日・年末年始を除く）
【取扱代理店】
パルシステムの保険代理店
（株）パルふれあいサービス
【引受保険会社】
共栄火災海上保険株式会社 団体組織開発部 営業課
※ご提供いただきます個人情報は、各種保険のご契約にあたって、取扱代理店・引受保険会社の間で共同利用いたします。
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