パルシステム埼玉
手数料減免制度申請フォーム
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組合員番号
※ご利用中の方のみ | |
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めい |
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※受付確認メールを送信いたします
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申請される減免制度 ＜対象＞
ベイビ－＆キッズ特典
・妊婦または1歳未満のお子様がいる世帯
キッズ特典
・未就学児がいる世帯
ハンズ特典
・障害者手帳を所持の方がいる世帯
タベソダキッズ特典
・タベソダをご利用中の組合員で、未就学児がいる世帯
シルバー特典
単身で満65歳以上の方、夫婦二人世帯でいずれかの方が満65歳以上の場合、満65歳以上の方たちだけでお住まいの世帯 [必須] | |
アンケ－トにお答えいただいた方に、お名前シ－ルプレゼント！※ベイビー＆キッズ特典、キッズ特典、タベソダキッズ特典の方が対象となります。
※写真はイメージです。色の指定はできません。 ※プレゼント内容は予告なく変更する場合があります。予めご了承ください。
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| お子様のケガに対する保障は、備えてますか。 | |
| 他人にケガをさせたり、他人の物を壊したりしたときの保障は、備えてますか。 | |
| お名前シールを希望しますか [必須] | |
シールに記載するお子さまのお名前（ひらがな）をご記入ください ※お預かりした個人情報はCO・OP共済や商品のご案内以外には使用いたしません。
[必須] | |
| 性別をお選びください（シールを希望された方） [必須] | |
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